Hiperosmolarna koma kod dijabetes melitusa (patogeneza, liječenje)

Jedna od užasnih, a opet slabo proučenih komplikacija dijabetesa je hiperosmolarna koma. Još uvijek se vodi rasprava o mehanizmu njenog nastanka i razvoja.

Bolest nije akutna, stanje dijabetičara može se pogoršati dvije sedmice prije prvog slabljenja svijesti. Najčešće, koma se javlja kod ljudi starijih od 50 godina. Ljekari nisu uvijek u mogućnosti da odmah postave ispravnu dijagnozu u nedostatku informacija da pacijent ima dijabetes.

>> Dijabetička koma - njegove vrste i hitnu njegu i posledice.

Dijabetes i porast pritiska bit će prošlost

• Normalizacija šećera -95%
• Eliminacija tromboze vena - 70%
• Eliminacija snažnog otkucaja srca -90%
• Oslobađanje od visokog krvnog pritiska - 92%
• Povećanje energije tokom dana, poboljšanje sna noću -97%

Šta je hiperosmolarna koma

Hiperosmolarna koma je stanje s gubitkom svijesti i oštećenjem u svim sistemima: refleksi, srčana aktivnost i termoregulacija blede, mokraća se prestaje izlučivati. Osoba u ovom trenutku doslovno balansira na granici života i smrti. Uzrok svih ovih poremećaja je hiperosmolarnost krvi, odnosno snažno povećanje njegove gustoće (više od 330 momola / l s normom 275-295).

Ovu vrstu koma karakteriše visoka glukoza u krvi, iznad 33,3 mmol / L, i jaka dehidracija. Istovremeno, ketoacidoza nije prisutna - ketonska tijela se ne otkrivaju u urinu testovima, dah bolesnika s dijabetesom ne miriše na aceton.

Prema međunarodnoj klasifikaciji, hiperosmolarna koma klasificirana je kao kršenje metabolizma vode i soli, a šifra prema ICD-10 je E87.0.

Hiperosmolarno stanje dovodi do kome prilično rijetko, u medicinskoj praksi se javlja 1 slučaj na 3300 pacijenata godišnje. Prema statističkim podacima prosječna dob pacijenta je 54 godine, obolio je od dijabetesa tipa 2 koji nije ovisan o inzulinu, ali ne kontrolira njegovu bolest, stoga, ima niz komplikacija, uključujući dijabetičku nefropatiju s zatajenjem bubrega. U trećine bolesnika u komi dijabetes je produljen, ali nije dijagnosticiran i, shodno tome, cijelo ovo vrijeme se nije liječio.

U usporedbi s ketoacidotskom komom, hiperosmolarna koma javlja se 10 puta rjeđe. Najčešće, njegove manifestacije čak i u lakoj fazi zaustavljaju sami dijabetičari, a da to i ne primijete - normaliziraju glukozu u krvi, počinju više piti i zbog problema s bubrezima obratiti se nefrologu.

Razlozi razvoja

Hiperosmolarna koma se razvija kod dijabetes melitusa pod utjecajem sljedećih faktora:

1. Jaka dehidracija uslijed velikih opeklina, predoziranja ili duže upotrebe diuretika, trovanja i crijevnih infekcija koje su praćene povraćanjem i proljevom.
2. Manjak inzulina zbog nepoštivanja prehrane, česti propusti lijekova za snižavanje šećera, teške infekcije ili fizički napor, liječenje hormonskim lijekovima koji inhibiraju proizvodnju vlastitog inzulina.
3. Nedijagnosticiran dijabetes.
4. Dugotrajna infekcija bubrega bez odgovarajućeg liječenja.
5. Hemodijaliza ili intravenska glukoza kada ljekari nisu upoznati sa dijabetesom kod pacijenta.

Patogeneza

Napad hiperosmolarne kome uvijek prati jaka hiperglikemija. Glukoza ulazi u krvotok iz hrane i istovremeno je stvara jetra, a njen ulazak u tkiva je kompliciran zbog otpornosti na inzulin. U ovom se slučaju ketoacidoza ne javlja, a razlog za ovo odsustvo još nije tačno utvrđen. Neki istraživači vjeruju da se hiperosmolarni oblik kome razvija kada je inzulin dovoljan da spriječi razgradnju masti i stvaranje ketonskih tijela, ali premalo za suzbijanje razgradnje glikogena u jetri i stvaranje glukoze. Prema drugoj verziji, oslobađanje masnih kiselina iz masnog tkiva suzbija se zbog nedostatka hormona na početku hiperosmolarnih poremećaja - somatropina, kortizola i glukagona.

Daljnje patološke promjene koje rezultiraju hiperosmolarnom komom dobro su poznate. S progresijom hiperglikemije povećava se volumen urina. Ako bubrezi normalno funkcioniraju, tada kada se prekorači granica od 10 mmol / L, glukoza se počinje izlučivati ​​mokraćom. S oštećenom funkcijom bubrega, ovaj se proces ne događa uvijek, tada se šećer akumulira u krvi, a količina urina povećava se zbog poremećene reverzne apsorpcije u bubrezima, počinje dehidracija. Tečnost napušta ćelije i razmak između njih, smanjuje se volumen cirkulirajuće krvi.

Uslijed dehidracije moždanih stanica nastaju neurološki simptomi; povećana koagulacija krvi izaziva trombozu, dovodi do nedovoljne opskrbe krvlju organa. Kao odgovor na dehidraciju, povećava se stvaranje hormona aldosterona, koji sprječava da natrij dospije u mokraću iz krvi, te se razvije hipernatremija. Ona zauzvrat izaziva krvarenja i otekline u mozgu - dolazi do kome.

Znakovi i simptomi

Razvoj hiperosmolarne kome traje jednu do dve nedelje. Do promjene je došlo zbog pogoršanja kompenzacije dijabetesa, zatim se pridružuju znakovi dehidracije. Konačno, javljaju se neurološki simptomi i posljedice velike osmolarnosti u krvi.

Zbog činjenice da se hiperosmolarna koma krši funkcija svih organa, to stanje se može maskirati srčanim udarom ili znakovima sličnim razvoju teške infekcije. Može se posumnjati u kompliciranu encefalopatiju zbog cerebralnog edema. Da bi se brzo postavila tačna dijagnoza, lekar mora znati o dijabetesu u pacijentovoj istoriji ili na vreme da ga prepozna prema analizi.

Neophodna dijagnostika

Dijagnoza se postavlja na osnovu simptoma, laboratorijske dijagnoze i dijabetesa. Unatoč činjenici da je ovo stanje uobičajenije kod starijih osoba s bolešću tipa 2, hiperosmolarna koma može se razviti kod tipa 1, bez obzira na dob.

Obično je potreban sveobuhvatan pregled krvi i urina da bi se postavila dijagnoza:

Da biste saznali koliko je srce oštećeno i može li izdržati reanimaciju, radi se EKG.

Algoritam za slučaj nužde

Ako pacijent s dijabetesom onesvijesti ili je u neadekvatnom stanju, prva stvar koju treba učiniti je nazvati hitnu pomoć. Može se pružiti hitna pomoć zbog hiperosmolarne kome samo na odeljenju intenzivne nege. Što se brže pacijent dovede tamo, veće su mu šanse za preživljavanje, manje će organa biti oštećeno i on će se moći brže oporaviti.

Dok čekate hitnu pomoć, trebate:

1. Položite pacijenta na njegovu stranu.
2. Ako je moguće, omotajte je kako biste smanjili gubitak topline.
3. Pratite disanje i palpitacije, ako je potrebno, pokrenite umjetno disanje i indirektnu masažu srca.
4. Izmjerite šećer u krvi. U slučaju snažnog viška, ubrizgavajte kratki inzulin. Ne možete unijeti inzulin ako nema glukometra i podaci o glukozi nisu dostupni, ova akcija može izazvati smrt pacijenta ako ima hipoglikemiju.
5. Ako postoji prilika i vještina, stavite kapaljku sa fiziološkom otopinom. Brzina administracije je pad u sekundi.

Kad dijabetičar dođe na intenzivnu njegu, podvrgava se brzim testovima kako bi se postavila dijagnoza, po potrebi spojili na ventilator, vratili odljev urina, ugradili kateter u venu za dugotrajno davanje lijekova.

Stanje pacijenta se stalno nadgleda:

• Glukoza se mjeri satno.
• Svakih 6 sati - nivo kalijuma i natrijuma.
• Kako bi se spriječila ketoacidoza, prate se ketonska tijela i kiselost krvi.
• Količina izbačenog urina izračunava se za sve vrijeme postavljanja kapljica.
• Često provjeravajte puls, pritisak i temperaturu.

Glavni smjerovi liječenja su obnavljanje vodeno-solne ravnoteže, uklanjanje hiperglikemije, terapija pratećih bolesti i poremećaja.

Korekcija dehidracije i nadopunjavanje elektrolita

Da bismo obnovili tekućinu u tijelu, provode se volumetrijske intravenske infuzije - do 10 litara dnevno, prvih sat vremena - do 1,5 litara, zatim se volumen otopine koja se daje na sat postupno smanjuje na 0,3-0,5 litara.

Lijek se bira ovisno o natrijum pokazateljima dobivenim tokom laboratorijskih ispitivanja:

Uz korekciju dehidracije, osim obnavljanja zaliha vode u ćelijama, povećava se i volumen krvi, dok se hiperosmolarno stanje eliminira i smanjuje razina šećera u krvi. Rehidratacija se provodi uz obaveznu kontrolu glukoze, jer njezino naglo smanjenje može dovesti do brzog pada tlaka ili moždanog edema.

Kada se pojavio urin, započinje nadopunjavanje rezervi kalijuma u organizmu. Obično je to kalijum hlorid, u nedostatku bubrežne insuficijencije - fosfat. Koncentracija i volumen primjene odabrani su na temelju rezultata čestih krvnih pretraga kalija.

Kontrola hiperglikemije

Glukoza u krvi se ispravlja inzulinskom terapijom, inzulin se daje kratko djelujući, u minimalnim dozama, u idealnom slučaju kontinuiranom infuzijom. S vrlo visokom hiperglikemijom preliminarno se vrši intravenska injekcija hormona u količini do 20 jedinica.

S jakom dehidracijom, inzulin se ne smije koristiti dok se ne uspostavi vodna ravnoteža, glukoza se u to vrijeme smanjuje tako brzo. Ako su dijabetes i hiperosmolarna koma komplicirani pratećim bolestima, inzulin će možda biti potreban više nego inače.

Unošenje inzulina u ovoj fazi liječenja ne znači da će pacijent morati prijeći na svoj doživotni unos. Najčešće, nakon stabilizacije stanja, dijabetes tipa 2 može se nadoknaditi dijetom (dijeta za dijabetes tipa 2) i uzimanjem lijekova za snižavanje šećera.

Terapija za pridružene poremećaje

Uporedo s obnovom osmolarnosti, provodi se korekcija već nastalih ili sumnjivih kršenja:

1. Hiperkoagulacija se uklanja i tromboza se sprečava davanjem heparina.
2. Ako se pogoršava bubrežni zastoj, vrši se hemodijaliza.
3. Ako hiperosmolarnu komu izazivaju infekcije bubrega ili drugih organa, propisani su antibiotici.
4. Kao anti-šok terapija koriste se glukokortikoidi.
5. Na kraju liječenja propisani su vitamini i minerali koji nadoknađuju gubitke.

Šta očekivati ​​- prognoza

Prognoza hiperosmolarne kome u velikoj mjeri ovisi o vremenu početka medicinske skrbi. Pravovremenim liječenjem, oslabljena svijest se može spriječiti ili obnoviti na vrijeme. Zbog odloženog liječenja, 10% pacijenata s ovom vrstom kome umre. Razlog za preostale smrtne slučajeve smatra se starost, dugotrajni kompenzirani dijabetes, „buket“ bolesti nagomilanih za to vrijeme - zatajenje srca i bubrega, angiopatija.

Smrt od hiperosmolarne kome nastaje najčešće zbog hipovolemije - smanjenja volumena krvi. U tijelu izaziva insuficijenciju unutarnjih organa, prije svega organa s već postojećim patološkim promjenama. Također, moždani edemi i smrtonosne masivne tromboze mogu se završiti fatalno.

Ako je terapija bila pravovremena i efikasna, pacijent s dijabetesom vraća se na svijest, simptomi kome nestaju, glukoza i osmolalnost krvi se normaliziraju. Neurološke patologije prilikom napuštanja kome mogu trajati od nekoliko dana do nekoliko mjeseci. Ponekad se ne dogodi potpuna obnova funkcija, može doći do paralize, problema sa govorom, mentalnih poremećaja.