Neprekidno povećanje broja pacijenata koji pate od dijabetesa melitusa tipa 2 i njegovih kasnih vaskularnih komplikacija svrstavaju ovu bolest u globalni problem.
Dijabetes melitus ne štedi ni industrijski razvijene i infrastrukturne zemlje, ni nerazvijene države. WHO procjenjuje da u svijetu postoji oko 150 miliona ljudi koji imaju dijabetes. A godišnji porast bolesti je 5-10%.
U Rusiji je danas registrovano oko 2,5 miliona pacijenata s dijabetesom. Ali ta brojka nije konačna, jer je broj neotkrivenih slučajeva približno jednak 8 miliona. Jednostavno rečeno, 5% ruske populacije pati od dijabetesa. Od toga, 90% ima dijabetes tipa 2.
Najčešće komplikacije dijabetesa su kardiovaskularne bolesti koje u 70% slučajeva dovode do nepovratnih katastrofalnih rezultata. Iz tog razloga, Američka udruga kardiologije bolest je rangirala kao kardiovaskularnu bolest.
Čimbenici rizika
Postprandialna hiperglikemija je višak šećera u krvi od 10 mmol / L ili više nakon tipičnog prosječnog obroka. Važnost postprandijalne i pozadinske hiperglikemije u patogenezi kasnih komplikacija vaskularnog dijabetesa nevjerovatno je velika. Metabolički poremećaji kod dijabetesa tipa 2 formiraju brojne faktore rizika za krvne žile i srce, uključujući:
- Gojaznost
- Arterijska hipertenzija.
- Visoki nivoi inhibitora 1 koji aktiviraju fibrinogen i plazminogen.
- Hiperinsulinemija.
- Dislipidemija koju uglavnom karakteriše nizak HDL holesterol (lipoproteini visoke gustoće) i hipertrigliceridemija.
- Inzulinska rezistencija.
Smrtnost od koronarne bolesti srca i broj nefatalnih manifestacija ove bolesti kod pacijenata sa šećernom bolešću je 3-4 puta veći nego kod ljudi iste dobi, ali koji nemaju dijabetes.
Stoga, nepriznati faktori rizika i faktori karakteristični za dijabetes tipa 2, uključujući inzulinsku rezistenciju i hiperglikemiju, trebali bi biti odgovorni za brz razvoj vaskularne ateroskleroze u ovih bolesnika.
Uobičajeni pokazatelji visoke kontrole šećera (glikovani hemoglobin, glikemija na post) ne objašnjavaju u potpunosti povećani rizik od kardiovaskularnih komplikacija kod pacijenata s dijabetesom tipa 2. Dokazani faktori rizika uključuju:
- Arterijska hipertenzija.
- Nasljedna predispozicija.
- Spol (muškarci su osjetljiviji).
- Dislipidemija.
- Starost.
- Pušenje.
Postprandijalna koncentracija glukoze
Ali, kao što pokazuju rezultati opsežnih studija, postprandijalna glikemija igra podjednako značajnu ulogu u razvoju koronarne srčane bolesti i ateroskleroze. DECODE klinička studija kojom se procjenjuje rizik od smrtnosti kod različitih vrsta hiperglikemije pokazala je da je postprandijalna koncentracija glukoze neovisan faktor rizika koji je prediktivniji od glikoliranog hemoglobina.
Ova studija potvrdila je da prilikom procjene rizika od štetnog kardiovaskularnog ishoda dijabetesa tipa 2 treba uzeti u obzir ne samo pokazatelje glikemije natašte HbA1c na glasu, već i razinu glukoze u krvi 2 sata nakon obroka.
Važno! Veza između glikemije nakon posta i postprandijalne glikemije sigurno postoji. Tijelo se ne može uvijek uspješno nositi s količinom ugljikohidrata dobivenih tijekom obroka, što dovodi do nakupljanja ili sporog čišćenja glukoze. Kao rezultat toga, razina glikemije znatno se povećava odmah nakon jela, ne pada tijekom dana i čak se održava norma šećera u krvi na glasu.
Postoji pretpostavka da je za procjenu rizika od bolesti kardiovaskularnog sustava važna razina glukoze u krvi kod šećerne bolesti povezane direktno s unosom hrane od glukoze na glasu.
Ako pacijent ima znakove vaskularnih i mikrocirkulacijskih komplikacija sa dijabetesom tipa 2, to ukazuje da se postprandijalna hiperglikemija pojavila mnogo prije nego što su otkriveni klinički simptomi dijabetesa, a rizik od visokih komplikacija postojao je dugo vremena.
U posljednjih nekoliko godina, postoji snažno mišljenje o navodnim mehanizmima šećerne bolesti. Uzroci dijabetesa tipa 2 su oštećena sekrecija inzulina i otpornost na inzulin, čiji razvoj ovisi o kombinaciji stečenih ili urođenih faktora.
Na primjer, utvrđeno je da mehanizam homeostaze ovisi o sistemu povratnih informacija u složenim beta-tkivima uklonjenim jetri - gušterači. U patogenezi dijabetes melitusa odsustvo rane faze izlučivanja inzulina od velikog je značaja.
Nije tajna da glikemija fluktuira tokom dana i dostiže maksimalne nivoe nakon jela. Mehanizam oslobađanja inzulina kod zdravih ljudi dobro je uspostavljen, uključujući reakciju na izgled i miris hrane, koji doprinosi oslobađanju glukoze u krvi.
Na primjer, kod ljudi koji nemaju oslabljenu glukoznu toleranciju (NTG) ili dijabetes, nadoknada glukoze dovodi do trenutnog izlučivanja inzulina, koji već nakon 10 minuta dostiže svoju maksimalnu vrijednost. Nakon toga slijedi druga faza, čiji se vrhunac događa za 20 minuta.
Kod pacijenata s dijabetesom tipa 2 i s NTG-om dolazi do neuspjeha u ovom sistemu. Odgovor inzulina je u potpunosti ili djelomično izostao (rana faza izlučivanja inzulina), tj. Nedovoljan je ili odgođen. Ovisno o težini bolesti, druga faza može biti oslabljena ili održavana. Najčešće je proporcionalna toleranciji na glukozu, a istovremeno nema narušene tolerancije na glukozu.
Obratite pažnju! Rana faza lučenja inzulina doprinosi pripremi perifernih tkiva u vrijeme kada se glukoza iskoristi i za prevladavanje inzulinske rezistencije.
Pored toga, zbog rane faze, proizvodnja glukoze u jetri je potisnuta, što omogućava prevenciju postprandijalne glikemije.
Hronična hiperglikemija
Kako se bolest razvija, u kojoj vodeću ulogu igra hiperglikemija, beta ćelije gube funkciju i uništavaju se, pulsna priroda izlučivanja inzulina je poremećena, a to dodatno povećava glikemiju.
Kao rezultat ovih patoloških promjena, brzo se razvijaju komplikacije. U pojavi dijabetičke angiopatije učestvuju:
- Oksidativni stres.
- Neenzimska glikacija proteina.
- Autoksidacija glukoze.
Hiperglikemija preuzima glavnu funkciju u mehanizmima pojave tih procesa. Dokazano je da čak i prije dijagnosticiranja hiperglikemije s visokim postom, 75% beta ćelija izgubi svoju funkciju. Srećom, ovaj je proces reverzibilan.
Naučnici su otkrili da su beta ćelije gušterače u dinamičnom stanju, odnosno da se redovno ažuriraju i masa beta-ćelija prilagođava potrebama tijela za hormonom inzulinom.
Ali s trajnom kroničnom hiperglikemijom, sposobnost preživjelih beta stanica da adekvatno reagiraju inzulinom na akutnu stimulaciju glukoze uvelike se smanji. Nepostojanje ovog odgovora na punjenje glukoze krši kršenje prve i druge faze izlučivanja inzulina. U isto vrijeme, hronična hiperglikemija pojačava učinak aminokiselina na beta ćelije.
Toksičnost glukoze
Poremećena proizvodnja inzulina kod hronične hiperglikemije je reverzibilan proces, pod uslovom da se metabolizam ugljikohidrata normalizuje. Sposobnost kronične hiperglikemije da ometa proizvodnju inzulina naziva se toksičnost glukozom.
Ova patologija, koja se razvila na pozadini hronične hiperglikemije, jedan je od glavnih uzroka sekundarne rezistencije na inzulin. Osim toga, toksičnost glukoze uzrokuje desorpciju beta ćelija, što se očituje smanjenjem njihove sekretorne aktivnosti.
Istovremeno, neke aminokiseline, na primjer glutamin, značajno utječu na djelovanje inzulina, modulirajući apsorpciju glukoze. U takvim situacijama dijagnosticirana desenzibilizacija posljedica je stvaranja produkata metabolizma - heksozamina (heksozamin shunt).
Na temelju toga postaje očigledno da hiperinsulinemija i hiperglikemija sigurno mogu djelovati kao neovisni faktori rizika za kardiovaskularne bolesti. Postprandijalna i pozadinska hiperglikemija pokreću niz patoloških mehanizama uključenih u razvoj komplikacija dijabetesa.
Hronična hiperglikemija povlači za sobom intenzivno stvaranje slobodnih radikala, koji su u stanju da se vežu na molekule lipida i izazovu rani razvoj ateroskleroze.
Vezivanje molekula NO (dušični oksid), koji je snažan vazodilatator koji izlučuje endotel, pojačava već pristojnu endotelnu disfunkciju i ubrzava razvoj makroangiopatije.
Izvjesno se u tijelu formira određeni broj slobodnih radikala. Istovremeno se održava ravnoteža između aktivnosti antioksidacijske zaštite i nivoa oksidansa (slobodnih radikala).
Ali pod određenim uvjetima povećava se formiranje radikalnih reaktivnih spojeva, što nužno dovodi do oksidativnog stresa, praćeno neravnotežom između tih sustava s povećanjem broja oksidansa, što dovodi do poraza bioloških staničnih molekula.
Ovi oštećeni molekuli su markeri oksidativnog stresa. Do visokog stvaranja slobodnih radikala dolazi zbog hiperglikemije, povećane autooksidacije glukoze i njenog sudjelovanja u mehanizmima glikovanja proteina.
Veliki broj slobodnih radikala je citotoksičan kada je njihova tvorba pretjerana. Oni žele da uhvate drugi ili dodatni elektron iz drugih molekula, i na taj način prouzrokuju njihov poremećaj ili oštećuju strukturu ćelija, tkiva, organa.
Utvrđeno je da u procesu razvoja dijabetes melitusa i ateroskleroze učestvuju upravo višak slobodnih radikala i oksidativni stres.
- prati nedostatak inzulina;
- dovodi do hiperglikemije.
Hiperglikemija može biti glavni simptom endotelne aktivnosti koronarnih žila.
Liječenje postprandijalne hiperglikemije
Da bi se postigla kompenzacija za metabolizam ugljikohidrata, racionalno je primijeniti skup mjera koji se sastoje od:
- u uravnoteženoj prehrani;
- u fizičkoj aktivnosti;
- u terapiji lijekovima.
Obratite pažnju! Važan faktor efikasnog liječenja dijabetesa je podkalorična dijeta i odgovarajuća fizička aktivnost. Dijeta treba biti usmjerena na opće ograničenje ugljikohidrata, a posebno rafiniranih. Ove mjere ometaju razvoj postprandijalne hiperglikemije i utječu na njenu normalizaciju tokom dana.
Sama prehrana i tjelesna aktivnost u pravilu se ne mogu nositi s visokom noćnom produkcijom glukoze u jetri što dovodi do visokog posta i postprandijalne glikemije.
Budući da je hiperglikemija glavna veza koja utječe na lučenje inzulina, uvijek se postavlja pitanje terapije lijekovima za dijabetes tipa 2. Najčešće se za to koriste derivati sulfoniluree.
Lijekovi iz ove grupe pojačavaju lučenje inzulina i smanjuju glikemiju na testu. Ali oni imaju minimalan uticaj na postprandijalnu hiperglikemiju.
Bliska veza između kobnih kardiovaskularnih komplikacija i postprandijalne hiperglikemije predstavlja lekarima i pacijentu, s jedne strane, zadatak stalnog praćenja postprandijalne hiperglikemije, a s druge, upotrebu prandijalnih regulatora za ispravljanje glikemije.
Prevencija postprandijalne hiperglikemije bez povećanja izlučivanja insulina endogenog hormona može se postići ograničavanjem adsorpcije ugljikohidrata u tankom crijevu upotrebom akarboze.
Oslanjajući se na istraživačke podatke koji potvrđuju značajnu ulogu aminokiselina (osim glukoze) u mehanizmu izlučivanja inzulina beta ćelija u procesu hrane, istraživanje je započelo efekte snižavanja šećera analoga benzojeve kiseline, fenilalanina, koji su kulminirali u sintezi repaglinida i nateglinida.
Izlučivanje inzulina koje stimuliraju blizu je prirodne rane sekrecije u zdravih ljudi nakon jela. To dovodi do efektivnog smanjenja maksimalnih vrijednosti glukoze u postprandijalnom periodu. Lijekovi imaju kratak, ali brz učinak, zahvaljujući kojem možete spriječiti nagli porast šećera nakon jela.
Nedavno su se indikacije za injekcije insulina za pacijente s dijabetesom tipa 2 značajno povećale. Prema najkonzervativnijim procjenama, oko 40% pacijenata s dijabetesom tipa 2 treba terapiju insulinom. Međutim, hormon zapravo prima manje od 10%.
Za početak inzulinske terapije dijabetesa tipa 2, tradicionalne indikacije su:
- ozbiljne komplikacije dijabetesa;
- hirurške operacije;
- akutna cerebrovaskularna nesreća;
- akutni infarkt miokarda;
- trudnoća
- infekcije.
Danas su ljekari svjesni potrebe za injekcijama inzulina za ublažavanje toksičnosti glukoze i nastavak rada beta-ćelija kod hronične umjerene hiperglikemije.
Učinkovito smanjenje proizvodnje glukoze u jetri kod dijabetesa tipa 2 zahtijeva aktiviranje dva procesa:
- Glikogenoliza.
- Glukoneogeneza.
Budući da terapija inzulinom pomaže smanjiti glukoneogenezu, glikogenolizu u jetri i poboljšati perifernu osjetljivost na inzulin, to može ispraviti patogenetske mehanizme dijabetes melitusa.
Pozitivni efekti terapije insulinom za dijabetes uključuju:
- smanjenje hiperglikemije na testu i nakon jela;
- smanjena proizvodnja glukoze u jetri i glukoneogeneza;
- povećana proizvodnja inzulina kao odgovor na stimulaciju glukoze ili unos hrane;
- aktiviranje antiaterogenih promjena u profilu lipoproteina i lipida;
- poboljšanje anaerobne i aerobne glikolize;
- smanjena glikacija lipoproteina i proteina.
