Bolesti gušterače često postavljaju pitanje liječniku i pacijentu - koje taktike liječenja odabrati - operativni zahvat ili konzervativna terapija.
Hirurgija je radikalni tretman koji se koristi u slučajevima kada terapija lijekovima nema smisla i ne daje pozitivne rezultate.
Glavne indikacije za hirurško liječenje su:
- karcinom glave gušterače;
- hronični pankreatitis, pod uslovom da postoji sindrom boli koji se ne može zaustaviti primjenom analgetika;
- više cista glave pankreasa;
- lezije ovog dijela organa u kombinaciji sa stenozom dvanaestopalačnog crijeva ili kanala kroz koji žuč izlazi;
- komplikacija ili stenoza nakon operacije pankreatojejunostomy.
Hronična upala glave smatra se glavnom indikacijom za operaciju. Budući da pored prisustva boli i različitih komplikacija, upala može biti praćena onkološkim procesom ili čak sakriti tumor. Ovo je bolest u etiologiji kojoj glavnu ulogu igra indukcija alkohola.
Zbog patoloških učinaka etanola, dolazi do razvoja hroničnog upalnog fokusa u tkivima žlijezde, kršenje njegovih endokrinih i egzokrinih funkcija. Molekularni i patobiokemijski mehanizmi koji vode do žarišne upale i fibroze pankreasa uglavnom nisu poznati.
Zajedničko obilježje histološke slike je infiltracija leukocita, promjene u pankreasnom kanalu i bočnim granama, žarišna nekroza i daljnja fibroza organa.
Gastropancreatoduodenalna resekcija kod pacijenata sa hroničnim alkoholnim pankreatitisom, kod kojih se upalni proces razvio u glavi pankreasa, dovodi do promjene prirodnog toka bolesti:
- Promjene intenziteta boli.
- Smanjenje učestalosti akutnih epizoda
- Otklanjanje potrebe za daljom hospitalizacijom.
- Smanjenje smrtnosti.
- Poboljšanje kvaliteta života.
Bol u gornjem dijelu trbuha vodeći je klinički simptom povezan s povećanjem pritiska u kanalima i tkivima gušterače. Pathomorfološke promjene osjetilnih živaca, povećanje promjera živaca i perineuralna infiltracija upalnih ćelija smatraju se glavnim uzrocima sindroma boli.
Značajke rada Whipple-a
Podgrupu bolesnika sa hroničnim pankreatitisom čine uglavnom muškarci mlađi od 40 godina. Ti pacijenti obično imaju jake bolove u trbuhu, koji su otporni na analgetsko liječenje i često su praćeni lokalnim komplikacijama.
Ova skupina bolesnika kandidat je za hirurško liječenje, jer pored hroničnih promjena gušterače, često imaju i druge lezije ovog organa i u blizini, na primjer, tumor dvanaestopalačnog, želuca ili bilijarnog trakta.
Operacija šapama ili resekcija pacreatoduodenala velika je hirurška operacija koja se najčešće izvodi radi uklanjanja zloćudnih ili prekanceroznih tumora glave pankreasa ili jedne od okolnih struktura.
Metoda se također koristi za liječenje ozljeda gušterače ili dvanaestopalačnog crijeva ili kao simptomatski tretman boli kod hroničnog pankreatitisa.
Najčešća tehnika pankreatoduodenektomije sastoji se od uklanjanja takvih struktura:
- distalni segment (antrum) želuca;
- prvi i drugi dio dvanaesnika;
- glave gušterače;
- zajednički žučni kanal;
- žučni mjehur;
- limfni čvorovi i krvne žile.
Rekonstrukcija se sastoji od spajanja preostalog dijela gušterače na jejunum, pričvršćivanja zajedničkog žučnog kanala na jejunum (holedohojejunostomija), tako da probavni sokovi i žuč ulaze u gastrointestinalni trakt u skladu s tim. I fiksiranje želuca u jejunumu (gastrojejunostomija) kako bi se vratio prolaz hrane.
Složenost hirurških intervencija na pankreasu je prisutnost enzimske funkcije ovog organa. Stoga takve operacije zahtijevaju sofisticiranu tehniku izvođenja kako bi se spriječilo da pankreas počne probavljati sam. Također je vrijedno napomenuti da su tkiva žlijezde vrlo osjetljiva i zahtijevaju pažljiv tretman, teško ih je probiti. Stoga su često takve operacije popraćene pojavom fistula i krvarenjima. Dodatne prepreke su:
Organske strukture nalaze se na ovom dijelu trbušne šupljine:
- superiorna i inferiorna vena kava.
- trbušne aorte.
- gornje mezenterijske arterije.
- vene.
Osim toga, ovdje su smješteni zajednički žučni kanal i bubrezi.
Poređenje sa općom pankreatktomijom
Osnovni koncept pankreatoduodenektomije je da glava gušterače i dvanaestopalačno crijevo imaju isti izvor arterijske krvi (gastroduodenalna arterija).
Ova arterija prolazi kroz glavu pankreasa, tako da se moraju ukloniti oba organa kada je blokiran ukupni protok krvi. Kada bi se uklonila samo glava gušterače, to bi ugrozilo dotok krvi u dvanaestopalačno crijevo, što bi dovelo do nekroze njegovih tkiva.
Klinička ispitivanja nisu uspjela pokazati značajno preživljavanje općom pankreatktomijom, uglavnom zato što pacijenti koji su podvrgnuti ovoj operaciji obično razviju posebno teški oblik dijabetesa.
Ponekad je zbog slabosti tijela ili nepravilnog rukovanja pacijentom u postoperativnom razdoblju moguća pojava i širenje infekcije u trbušnoj šupljini, što može zahtijevati drugu intervenciju, uslijed čega se uklanja preostali dio gušterače, kao i susjedna slezina.
To se radi kako bi se spriječilo širenje infekcije, ali, nažalost, vodi do dodatnih ozljeda pacijenta.
Pylorus-štedi pankreatoduodenektomija
U posljednjih nekoliko godina, pilorička zaštita pankreatoduodenalne resekcije (poznata i kao procedura Traverse-Longmire) postala je popularna, posebno među europskim kirurzima. Glavna prednost ove metode je u tome što se održava pilorus, a samim tim i normalno pražnjenje želuca. Međutim, i dalje postoje određene sumnje da li je to adekvatna operacija s onkološkog aspekta.
Druga kontroverzna stvar je da li pacijenti trebaju raditi retroperitonealnu limfadenektomiju.
U usporedbi sa standardnim Whipple-ovim postupkom, pylorus, metoda čuvanja pankreatoduodenektomije, povezana je s kraćim vremenom hirurške intervencije, manjim stupnjem operacije i smanjenim intraoperativnim gubitkom krvi što zahtijeva manje transfuzije krvi. Sukladno tome, postoji manji rizik od razvoja reakcije na transfuziju krvi. Postoperativne komplikacije, smrtnost u bolnici i preživljavanje ne razlikuju se između dvije metode.
Pancreatoduodenektomija prema bilo kojem standardu smatra se glavnim hirurškim zahvatom.
Mnoga su istraživanja pokazala da bolnice u kojima se ova operacija izvodi češće imaju bolje ukupne rezultate. Ali ne zaboravite na komplikacije i posljedice takve operacije, koje mogu promatrati svi organi koji su podvrgnuti operaciji.
Prilikom izvođenja operacije na glavi pankreasa:
- dijabetes melitus;
- postoperativni apsces.
Sa strane želuca postoji velika vjerojatnost komplikacija poput nedostatka vitamina B12 i razvoja megaloblastične anemije.
Iz dvanaesnika se mogu pojaviti sljedeće komplikacije:
- Disbakterioza
- Crijevna opstrukcija zbog anastomotske stenoze.
- Iscrpljivanje (kaheksija).
Iz bilijarnog trakta moguća je pojava takvih komplikacija:
- holangitis;
- bilijarni pankreatitis;
- bilijarna ciroza.
Uz to se mogu razviti apscesi jetre.
Prognoza za pacijente nakon operacije
U skladu sa svim receptima liječnika tijekom rehabilitacijskog razdoblja, pacijent može rizik od komplikacija svesti na najmanju moguću mjeru.
Obavezno uzimati enzimske pripravke, antibakterijske, važno je i pridržavati se dijeta za održavanje prohodnosti gastrointestinalnog segmenta.
Bolesnici s rakom, ako je potrebno, također moraju proći hemoterapiju ili zračenje.
U ranom postoperativnom periodu važno je zapamtiti stanja opasna po život:
- Razvoj šoka je pad krvnog pritiska.
- Infekcija - vrućica i vrućica, leukocitoza;
- Zatajenje anastomoze - razvoj simptoma peritonitisa;
- Oštećenja na žilama gušterače, neuspjeh ligatura - povećana razina amilaze u krvi i urinu.
- Razvoj postoperativnog pankreatitisa, ako operacija nije obavljena u vezi sa upalom gušterače, dolazi do začepljenja pankreasnog kanala uslijed oticanja organa.
Pacijentima s karcinomom glave gušterače pruža se mogućnost produženja života. Ako se operacija izvodi u ranoj fazi, tada liječnici očekuju potpunu remisiju, u kasnijim fazama moguća je manifestacija metastaza, ali to nije često i rijetko uzrokuje smrtni ishod. Za bolesnike s kroničnim pankreatitisom, rezultat operacije može se pokazati drugačijim - s povoljnim ishodom ti pacijenti gube svoje borbene senzacije i probleme s funkcioniranjem probavnog sustava, uz manje uspješan splet okolnosti, klinika za pankreatitis može ostati, usprkos kompenziranoj funkciji organa.
Svi pacijenti nakon operacije pankreasa su registrirani i pregledavaju se svakih šest mjeseci. Važno je pratiti stanje svih struktura, jer su mogući kasne komplikacije poput stenoze anastomoza, razvoja dijabetesa usljed fibroze pankreasa, kao i onkoloških procesa.
O ubrzanom oporavku nakon pankreatoduodenalne resekcije opisano je u videu u ovom članku.
